25 LÍDERES ANUAL EN CE25 LÍDERES ANUAL EN CEEstá bien fundamentado que las extracciones (sin regeneración ósea guiada [GBR] suplementaria, o “sin asistencia”) pueden conducir a la pérdida de las dimensiones de la cresta horizontal y vertical.Numerosos estudios han concluido que el uso de técnicas GBR con membranas de barrera minimiza la pérdida de altura y anchura del hueso alveolar.Esto es de especial preocupación en la zona estética, en áreas de anatomía del póntico desfavorable y en futuros sitios de implantes.Es imperativo evaluar la anatomía del alveolo y el alojamiento óseo comprometido antes de tratar los defectos alveolares.Se abordarán los beneficios del manejo del alvéolo asistido por láser en el tratamiento de estos defectos, así como un protocolo paso a paso.Estos informes de casos presentan una técnica novedosa para el injerto de alvéolo asistido por láser (LASG) sin el uso de membranas de barrera.Los estudios de erupción dental han demostrado que el proceso alveolar depende de la presencia de un diente.El volumen óseo circundante está relacionado con la forma, el tamaño, la inclinación y la erupción del diente, junto con factores genéticos y de desarrollo.El diente está alojado en un haz de hueso, que es penetrado por las fibras del ligamento periodontal.1En una revisión sistemática, Van der Weijden et al2 encontraron una pérdida clínica media de 3,87 mm de ancho y 1,53 mm de alto (radiográficamente) con la cicatrización del alvéolo sin ayuda.De manera similar, en una revisión más reciente, Tan et al3 encontraron una pérdida horizontal media de 3,79 mm y una pérdida vertical de 1,24 mm con la curación del alvéolo sin ayuda.Cuando se utilizaron terapias de preservación del alveolo, se encontró una ganancia de 1,83 mm de ancho y 1,47 mm de altura en los grupos de prueba vs control.4 Se concluyó que la reabsorción horizontal es más pronunciada que la pérdida vertical y los cambios dimensionales de la cresta alveolar. puede ser limitada por técnicas GBR.5Hoy en día, la razón más importante para el injerto alveolar es preservar la forma de la cresta para un implante restaurativo.6 La tasa de supervivencia de los accesorios colocados en los sitios injertados es similar a la de los colocados en el hueso nativo.7 Los principios de GBR, que incluyen el mantenimiento del espacio, la angiogénesis dentro del material injertado, la prevención del crecimiento descendente epitelial y la estabilización del coágulo de sangre durante la cicatrización son cruciales para el éxito del injerto alveolar.Esto es especialmente importante en alveolos deficientes, como los alveolos Clase III y IV de Funato o los alveolos Tipo III de Elián8,9.El láser Nd:YAG es un instrumento útil para asistir en múltiples aspectos del manejo del alvéolo de extracción.Cuando la punta del láser Nd:YAG se aplica al collar sulcular alrededor de los dientes periodontalmente enfermos, elimina el epitelio ulcerado, dejando intacto el tejido conectivo sano.10 La energía del láser puede funcionar de manera similar cuando se aplica al tejido enfermo residual en un alvéolo de extracción.Esta longitud de onda específica del láser elimina los patógenos periodontales en las bolsas periodontales del diente programado para la extracción.11,12 Además, los láseres Nd:YAG pueden convertir potencialmente el tejido granulomatoso (tejidos que tienen componentes inflamatorios y patógenos) en tejido de granulación.El tejido de granulación tiene componentes celulares, posiblemente células madre,13 y una vascularización importante para el proceso de regeneración.El Nd:YAG puede transformar la sangre en un “coágulo termogénico”.Esto actúa como una membrana que protege el sitio del crecimiento epitelial descendente.Se ha demostrado que los láseres ayudan en la reparación14-16 y la regeneración17-19 de defectos óseos, así como en la bioestimulación y la reducción del dolor.20Este artículo presentará informes de casos clínicos utilizando una técnica LASG, dependiendo de la anatomía del alvéolo, en preparación para la colocación del implante.1. Después de confirmar que era necesario extraer el diente (Figura 1), se siguió un protocolo de extracción "atraumática" para minimizar el traumatismo en el tejido y el hueso adyacentes.Tras la administración de anestésico local, se realizó una incisión intrasulcular de 360°.Luego se usaron periotomos y fórceps apropiados para extraer el diente.2. El tejido ulcerado del surco fue ablacionado con un láser Nd:YAG (Millennium Dental Technologies) colocado a lo largo de la pared del alveolo hasta la profundidad accesible de la base de la bolsa (Figura 2).3. El alvéolo se desbridó suavemente.A continuación, se utilizó el láser para eliminar los patógenos bacterianos del tejido granulomatoso.La ablación con láser altera este tejido patológico (Figura 3).El tejido de granulación residual restante tiene componentes celulares, vascularidad y posibles factores de crecimiento para ayudar con la regeneración del alvéolo.Figura 1. Diagnóstico de diente no restaurable.Figura 2. Ablación con láser para eliminar el epitelio ulcerado en el área marginal coronal interna.Figura 3. Desintoxicación con láser, dejando componentes celulares, vascularización y factores de crecimiento potenciales para la regeneración.4. Después de la ablación con láser del alveolo y la desintoxicación, se usó la punta piezoeléctrica para penetrar el hueso circundante.Esta decorticación tenía como objetivo liberar más factores de crecimiento curativos potenciales y células madre en el alvéolo (Figura 4).5. Después de permitir que se formara un coágulo inicial, el láser Nd:YAG se configuró en un modo de hemostasia.El alvéolo se sometió a láser para la hemostasia (Figura 5) y, posteriormente, se formó un coágulo gelatinoso firme.6. Este coágulo actuaría como una membrana de barrera para contener materiales de injerto (como aloinjerto de partículas, xenoinjerto o un tapón y/o bloque de fosfato de calcio) que se ajusta a la anatomía residual del alvéolo y evita la migración epitelial al alvéolo (Figura 5).7. Si faltan las paredes del alvéolo, se puede moldear un tapón de colágeno semisólido incorporado con material de injerto (p. ej., un tapón de injerto óseo OsteoGen [IMPLADENT LTD]) o un bloque alogénico para adaptarlo al alvéolo.La raíz extraída se puede utilizar como plantilla para dar forma al bloque.El material se coloca en el coágulo acercándose a la base accesible del encaje (Figura 6).Figura 4. Decorticación/modificación ósea para liberar potencialmente factores de crecimiento y células madre.Figura 5. Hemostasia láser para formar un coágulo termogénico que actúa como barrera a la penetración epitelial.Figura 6. Según los requisitos de mantenimiento del espacio, se coloca un injerto de partículas, un tapón o un bloque en el coágulo.8. Si el coágulo se ha roto después de la colocación del material de injerto, el sitio se vuelve a aplicar el láser Nd:YAG en modo de hemostasia con una duración de pulso de 450 a 650, dependiendo de la cantidad de sangrado (Figura 7).Las instrucciones posoperatorias son similares a las de las extracciones de rutina y los protocolos GBR.Se aconsejó al paciente que no rompiera el coágulo.No se recomienda la colocación de gasas ni morder.Se le pidió al paciente que se abstuviera de líquidos calientes, enjuagues, ejercicio y ruptura del coágulo durante 48 horas.9. El sitio se controló clínica y radiográficamente para determinar la maduración completa de los tejidos duros y blandos (Figura 8).Figura 7. Determinación de hemostasia láser y hemostasia láser adicional, si se requiere.Figura 8. Relleno óseo adecuado después de un injerto de alvéolo asistido por láser.Un hombre de 17 años fue remitido al Departamento de Periodoncia de la Escuela de Medicina Dental de Rutgers (RSDM).El historial médico del paciente no reveló contraindicaciones sistémicas para el tratamiento dental.El examen clínico y radiográfico reveló reabsorción radicular externa con antecedentes de trauma en el incisivo central superior derecho (Figuras 9 y 10).Utilizando un Láser PerioLase MVP-7 (Millennium Dental Technologies), se realizó una incisión sulcular en 360° en modo ablación.El diente se extrajo con periotomos y luxadores (PDL-Evator Precise Tip Luxating Elevators [Salvin Dental Specialties]) sin levantar colgajo.En el examen, se observó una dehiscencia de la placa bucal de 6 mm y se tomó la decisión de utilizar un aloinjerto en bloque.El láser Nd:YAG (PerioLase MVP-7) se usó en la configuración de hemostasia, con una duración de pulso de 550, para administrar 146 J para crear un coágulo de sangre estable (Figura 11).Se talló un bloque óseo (Aloinjerto en bloque Puros [Zimmer Biomet]) usando la raíz como plantilla para imitar la forma del diente extraído (Figura 11).Se administraron 100 J adicionales para completar la hemostasia sobre el bloque óseo.Se recetó ibuprofeno posoperatorio de 400 mg, 20 comprimidos cada 6 h prn dolor.Se fabricó un retenedor Essix con un póntico como prótesis provisional.Se indicó al paciente que no funcionara con la prótesis temporal durante la fase de cicatrización.El paciente fue visto para un seguimiento de 2 semanas y luego cada 4 semanas para el desbridamiento supragingival y el refuerzo de la higiene bucal.Se observó estabilidad dimensional y curación clínica adecuada a los 3 meses.Se colocó un implante de 3,3 × 12 mm (implante Bone Level Straight [Straumann]) en hueso de buena calidad con buena estabilidad y sin complicaciones (Figura 12).La prótesis definitiva se entregó 4 meses después de la colocación del implante (Figura 13).Figura 9. Vista preoperatoria del incisivo central superior derecho.Figura 11. Colocación del bloque óseo de aloinjerto tallado en el alveolo después de la extracción y la hemostasia con láser.Figura 12. Radiografía del implante a los 4 meses de su colocación.Un hombre de 65 años se presentó con las puntas de las raíces remanentes del primer molar mandibular derecho (Figura 14).Después de una explicación de las opciones de tratamiento, el paciente optó por extraer el diente y reemplazarlo con una prótesis retenida por implantes.Las raíces restantes se extrajeron con elevadores (Salvin Dental Specialties) sin levantar colgajo.Se utilizó el láser PerioLase MVP-7 Nd:YAG para la ablación del epitelio sulcular restante.Se logró la hemostasia utilizando 158 J. Inmediatamente después, se colocó un aloinjerto de partículas (Aloinjerto en bloque Puros) en el alvéolo.Se administraron 102 J adicionales sobre el aloinjerto óseo porque se interrumpió la hemostasia.No se colocaron suturas ni membrana.Se recetaron medicamentos postoperatorios de ibuprofeno 400 mg, 20 tabletas q6h prn dolor y azitromicina 500 mg, 10 tabletas QD.La fase de curación fue monitoreada de cerca y no tuvo eventos adversos.Después de 3 meses de curación, se obtuvo una biopsia con núcleo de trépano.El análisis histológico confirmó la formación de hueso vital (Figura 15).Se colocó un implante con cambio de plataforma completo OSSEOTITE Tapered Certain Prevail de 5/4 × 10 mm (3i [Zimmer Biomet]) (Figura 16).Se colocó una restauración final atornillada después de 4 meses de cicatrización (Figuras 17 y 18).Figura 14. Radiografía preoperatoria de la estructura dental remanente.Figura 15. Histología que muestra hueso nuevo vital.Figura 16. Radiografía de colocación del implante.Figura 17. Radiografía de la colocación final de la corona.Figura 18. Fotografía bucal de la corona atornillada.Una mujer de 73 años se presentó con una lesión apical labial a sus incisivos centrales y laterales superiores izquierdos.Se notó supuración y dolor a la percusión (Figura 19).Los exámenes radiográficos y CBCT revelaron un defecto completo desde el hueso labial hasta el palatino (Figura 20).El historial de salud del paciente incluía reemplazo total de cadera e hiperparatiroidismo.El paciente estaba tomando un bisfosfonato para la osteoporosis.Estos factores contribuyeron a la decisión de no buscar un implante y preparar el sitio para un póntico en un puente fijo.Una técnica LASG (PerioLase MVP-7 Nd:YAG láser) proporcionó un enfoque conservador, eliminando la necesidad de elevar un colgajo y aun así cumplir con el objetivo de reparación ósea y un resultado estético.Se utilizaron dos tapones en forma de bala de colágeno absorbible de tamaño mediano para asegurar el mantenimiento del espacio del defecto.El tapón era un poco más grande que las raíces para ayudar a mantener el contacto con el hueso apical e interproximal.El coágulo hemostático que se formó después de la aplicación del láser proporcionó un andamiaje para asegurar la posición del tapón y evitar que se desalojara del encaje.No se necesitaron suturas (Figura 21).Una radiografía periapical de 8 meses mostró un nuevo relleno óseo en el sitio (Figura 22).El paciente fue restaurado con una nueva prótesis fija de los números 6 a 11 (Figura 23).Se desarrolló un perfil de emergencia apropiado durante la fase de curación de transición y no se observó ningún defecto significativo.Figura 19. Fotografía preoperatoria de los dientes defectuosos con una gran inflamación bucal.Figura 20. Radiografía CBCT preoperatoria de la infección alrededor del incisivo central superior izquierdo.Figura 21. Fotografía inmediatamente posterior a la extracción con el FPD provisional colocado.A los alvéolos posteriores a la extracción se les agregaron esponjas de colágeno después de la hemostasia alveolar con láser.Figura 22. CBCT que muestra el relleno óseo en un área previa de reabsorción ósea severa.Figura 23. Siete meses después de la colocación de la corona.La técnica de injerto de alveolo con láser descrita se desarrolló en base a técnicas comprobadas y la literatura disponible.El paso inicial usa el láser para hacer una incisión intrasulcular, que elimina selectivamente el epitelio enfermo pero mantiene el tejido conectivo sano.Gold y Vilardi10 evaluaron el tejido gingival humano tras la eliminación del epitelio que recubre las bolsas con un láser Nd:YAG pulsado.Las secciones mostraron la eliminación completa del epitelio (83 %), y el 17 % tenía trazas de restos de células basales viables en el margen coronal.El tejido conectivo no mostró evidencia de carbonización o necrosis.10 Ting et al21 realizaron un estudio histológico en humanos utilizando el láser Nd:YAG, demostrando la eliminación completa del epitelio ulcerado sin dañar el tejido conectivo subyacente.En pacientes con un fenotipo delgado, esto es particularmente importante, especialmente en comparación con las incisiones tradicionales.Después de la extracción, se usa energía láser para reducir las bacterias en los alvéolos.Un estudio in vitro demostró que el láser Nd:YAG pulsado destruía selectivamente los patógenos pigmentados.11 En 2014, un estudio en humanos comparó los efectos antibacterianos de la terapia periodontal con láser utilizando un láser Nd:YAG frente al desbridamiento radicular ultrasónico.Ochenta y cinco por ciento de los pacientes tratados con el nuevo procedimiento de fijación asistido por láser tuvieron cultivos negativos para todos los patógenos periodontales evaluados en las muestras inmediatamente posteriores al tratamiento.El 100 % de las muestras de cultivo de los pacientes tratados dentro del grupo ultrasónico permanecieron positivos para la mayoría de los patógenos bacterianos subgingivales registrados al inicio del estudio.12Si hay tejido granulomatoso, el láser puede desintoxicar el tejido.El tejido de granulación restante puede proporcionar vasculatura y componentes celulares para ayudar en la regeneración.Recientemente, Ronay et al13 extrajeron tejido de granulación de defectos de furca e infraóseos.Las células que expresan marcadores de células madre embrionarias y el tejido que exhibe capacidades osteogénicas se encontraron cuando se cultivaron in vitro.13 Un modelo animal in vivo mostró que las células madre derivadas del periodonto pueden cultivarse y son capaces de regenerar elementos óseos y de colágeno.22La modificación ósea y la decorticación del alvéolo pueden liberar componentes del factor de crecimiento.Un estudio in vitro demostró que el láser Nd:YAG aumentó la actividad de los osteoblastos y, además, aceleró la deposición de minerales.Los autores especularon que el láser podría activar BMP-2.23 En otro estudio in vitro, el láser Nd:YAG indujo la proliferación de fibroblastos gingivales y reguló al alza la secreción del factor de crecimiento epidérmico.24Un estudio que comparó el tratamiento de defectos intraóseos con y sin penetración intramedular (PI) demostró resultados clínicos y radiográficos que mejoraron significativamente con IP.25 Verdugo et al26 encontraron que cuando se realiza GBR, las perforaciones corticales pueden mejorar los resultados clínicos e histológicos.El grueso coágulo termogénico formado con el láser Nd:YAG actúa como una membrana de barrera para excluir el epitelio y permitir que los componentes celulares necesarios formen osteoide y, eventualmente, hueso.La determinación de utilizar un injerto de partículas, un tapón de colágeno semisólido o un bloque alogénico se basa en los principios de GBR.Si se necesita mantenimiento de espacio adicional, se utiliza un tapón o bloque.Reddy et al27 enfatizaron la importancia del mantenimiento del espacio en el tratamiento del alvéolo atrófico.Un beneficio del láser es que se deben anticipar menos molestias postoperatorias debido a la fotoestimulación de la energía del láser.Se ha demostrado que los láseres alivian el dolor, mejoran la cicatrización de heridas y estimulan el crecimiento de colágeno.28Estos informes de casos presentan un nuevo procedimiento de injerto de alvéolos basado en los principios de GBR.Crítico para el éxito es la evaluación del defecto del alvéolo y si se necesita material particulado, un tapón o un injerto en bloque para el mantenimiento del espacio.Un coágulo termogénico sano es un requisito absoluto para actuar como una membrana de barrera.Con la mejora de la tecnología CAD/CAM y los materiales de injerto, el potencial para crear un tapón o bloque óseo basado en la morfología de la raíz tendrá el potencial de ayudar en el mantenimiento del espacio para una regeneración ósea óptima.Se recomienda investigación adicional con LASG para mejorar y avanzar en la técnica de usar el coágulo de sangre inherente y el material de injerto para mejorar el resultado del paciente.Nos gustaría agradecer a Alireza Oryan por editar y formatear el manuscrito antes de su envío.1. 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Cook Master Educators Guild Award y el prestigioso premio AAP Educator.El Dr. Drew ingresó al Colegio Estadounidense de Dentistas y recibió el premio RSDM Alumni Association Decade (década de 1980).Ha escrito más de 25 artículos para publicaciones y ha dictado conferencias en todo el país.Estuvo en la práctica clínica a tiempo completo durante más de 25 años.Se le puede contactar en drhjdrew@aol.com.El Dr. Strauss es un periodoncista certificado por la junta con una práctica privada en Englewood, NJ, limitada a periodoncia e implantología.Recibió su doctorado en medicina dental de la Universidad de Pensilvania, donde se graduó con honores clínicos y completó su formación de posgrado en periodoncia en la Universidad de Rutgers, donde recibió múltiples honores y premios, incluido el premio al póster clínico Balbo.Ha presentado y publicado artículos sobre exposiciones caninas quirúrgicas, injerto de hueso de bolsa perióstica, preparación de osteotomía de implantes y el tratamiento de la periimplantitis.En el Greater New York Dental Meeting de 2018, el Dr. Strauss recibió el prestigioso premio Carl Misch por su excelencia al presentar el tema de las técnicas alternativas de injerto óseo.Se le puede contactar en gabriel.m.strauss@gmail.com.El Dr. Rynar se graduó de la Universidad de Brown y recibió su título de DMD y Certificado de Estudios Avanzados de Posgrado en Periodoncia en la Universidad de Boston.Es profesor clínico de periodoncia en RSDM.Es un instructor certificado del Instituto de Odontología Láser Avanzada.Ha dado conferencias en América del Norte y Europa sobre temas de periodoncia e implantología, incluida la carga inmediata, problemas de implantes en huesos blandos y estética periodontal/implantaria.Ha sido publicado en diversas revistas periodontales.El Dr. Rynar ejerce en Florham Park, NJ.Se le puede contactar en jamesrynar@gmail.com.El Dr. Kashikar es un patólogo oral certificado por la junta con un doctorado en odontología de la Facultad de Odontología de la Universidad de Nueva York.Completó su residencia en el NewYork-Presbyterian Queens Hospital en Queens, NY.El Dr. Kashikar completó una beca de un año en oncología dental en el Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering en la ciudad de Nueva York.Ha enseñado como profesora en RSDM durante los últimos 3 años y fue directora interina del servicio de biopsias de la escuela.Actualmente está persiguiendo otros intereses y mantiene su estatus en la junta en patología oral.Puede comunicarse con ella en skashikar86@gmail.com.Divulgaciones: el Dr. Lehrman se ha desempeñado como instructor en el Instituto de Odontología Láser Avanzada (IALD), pero actualmente no recibe compensación de Millennium Dental Technologies, Inc. Los Dres.Lehrman y Strauss han recibido honorarios por conferencias para la IALD.Todos los demás autores no informan divulgaciones.DentistryToday @dentistrytoday · 2 de diciembre Higiene bucal: claves para una buena rutina https://www.dentistrytoday.com/oral-hygiene-keys-for-a-good-routine/ Twitter 1598799169442836481Higiene bucal: claves para una buena rutina https://www.dentistrytoday.com/oral-hygiene-keys-for-a-good-routine/